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关于《遵义市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法》的政策解读

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20191225日,遵义市医疗保障局印发《遵义市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法》(遵市医保通〔2019121号,以下简称《办法》),执行时间为202011日,现就《办法》解读如下。

一、制定的背景和必要性

为进一步完善城乡居民医疗保障体系,满足人民群众的基本医疗需求,按照广覆盖、保基本、可持续的原则,建立城乡居民医保统筹基金和个人共同负担门诊费用的制度制定《办法》

    二、制定依据及过程

根据《省医疗保障局 国家税务总局贵州省税务局 省财政厅关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》(黔医保发〔201961号)、《市人民政府关于印发遵义市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(遵府发〔201915号)精神结合我市实际制定。

三、主要内容

(一)适用范围。参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员。

(二)实施内容。《办法》共计726条,第一章总则。明确了门诊统筹管理形式和门诊就医费用执行审核标准第二章门诊统筹待遇明确了门诊统筹包含的各类待遇及待遇支付政策等;第三章病种认定及标准明确了门诊统筹中各类慢性疾病、重大疾病的申办流程及认定标准等;第四章基金支付结算明确了门诊统筹费用支付限额及参保人员、医疗机构和大病保险承办机构的结算方式第五章就医服务及管理明确了医疗机构应提供的就医服务及医保经办机构对其的监督管理等第七章附则。明确了《办法》实施时间、待遇标准适时调整等事项。

)实施年度及相关文件废止。《办法》202011日起施行,原城镇居民医保和新农合门诊统筹政策文件同时废止。

四、《办法》主要特点

(一)扩大门诊统筹待遇门诊统筹普通门诊统筹、特殊门诊统筹、门诊特殊检查、门诊留观和门诊医保谈判药品等医疗待遇,其中特殊门诊统筹包括普通慢性疾病门诊和重大疾病门诊,其中普通慢性疾病门诊包含高血压未发生靶器官损害”和“糖尿病未发生靶器官损害”(以下简称“两病”)和普通慢性病

(二)提高医疗服务管理为提高医疗经办服务,强化便民利民措施,在统筹区内就医的参保人员由具备特殊门诊病种诊断能力的县级及县级以上公立医院、精神病专科医院按慢性特殊病病种申办标准进行认定办理。其中“两病”可在乡()卫生院和公立社区卫生服务中心按相关标准进行认定办理


(三)尊重历史,保障待遇水平稳步提升。为避免城乡居民医保制度整合后,原新农合和原城镇居民参保人员部分医疗待遇受损,特规定在本《办法》下发前已办理我市特殊门诊疾病的参保人员,该疾病病种未列入本办法规定的,继续享受原病种待遇

(四)实行动态化调整城乡居民门诊统筹待遇政策根据我市经济社会发展水平、医保基金运行情况等由市医保局适时进行调整。


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