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关于《遵义市城乡居民基本医疗保险实施办法》的政策解读

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20191217,遵义市人民政府办公室印发《遵义市城乡居民基本医疗保险实施办法》(遵府发201915以下简称《办法》),执行时间为202011日,就《办法》解读如下。

一、制定的背景和必要性

为整合原新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度解决城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”问题,实现城乡居民保障待遇更公平、资源利用更有效、管理服务更规范等目标,制定《办法》

    二、制定依据及过程

依据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20163号)《省人民政府办公厅关于印发贵州省整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》(黔府办发〔201652号)、《省医疗保障局 国家税务总局贵州省税务局 省财政厅关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》(黔医保发〔201961号)等法律法规及政策我局组建了工作专班,深入调研,相继赴厦门、三明、成都、玉溪、柳州、汉中、天长等城市考察学习,学习借鉴外地成功经验。《办法》起草过程中,先后召开20余次专题会反复讨论、3次书面征求县(市、区)人民政府和市直有关工作部门意见,广泛征集意见,对文稿进行了50余次修改。市委常委、副市长侯卫伟高度重视《办法》起草,多次听取情况汇报,对《办法》涉及的重大政策、重点环节等提出明确要求。20191120日,侯卫伟副市长专题听取《办法》起草修改情况汇报,又于1126日主持召开专题会议听取相关部门意见建议,最终形成送审稿提请市政府常务会议审议

三、主要内容

(一)适用范围。参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员

(二)实施内容。《办法》共计743条,第一章总则。明确了城乡居民医保的基本原则、工作目标、工作职责等第二章基金筹集与参保缴费。明确了参保对象、缴费时间、缴费方式及特殊困难群众参保资助等;第三章保障待遇与支付政策。明确了待遇保障和最高支付限额、门诊及住院报销支付政策等;第四章大病保险和医疗救助。明确了大病保险基金筹集、承办方式、支付政策、监督管理等,强调加强基本医疗保险、大病保险与医疗救助“三重医疗保障”的政策衔接;第五章就医管理与支付方式。明确了医保定点医疗机构管理、基金支付方式改革、医共体总额预付、支持中医药发展等;第六章基金管理与风险控制。明确了基金支付范围和建立预算约束、风险调剂、异地结算、风险分担、联合管控、内控管理、社会监督、第三方审核、技术支撑、监管经费保障等工作机制,保证基金管控有效、惠及百姓;第七章附则。明确了《办法》实施时间、待遇标准适时调整等事项。

)实施年度及相关文件废止。《办法》202011日起施行。原新农合、城镇居民医保相关政策与本办法不一致的,以本办法为准。国家、省有新规定的,从其规定

四、《办法》主要特点

(一)结束“二元化”时代完成城乡居民医保市级统筹,结束了原新农合、城镇居民医保“二元结构”的历史,近700万城乡居民医疗保障更加公平、更可持续。

(二)统筹层次提升城乡居民医保坚持“保障基本、促进公平、稳健持续以收定支、收支平衡、略有结余的原则,实行市级统筹、分级管理。

(三)待遇保障水平提高。城乡居民医保待遇包括门诊待遇和住院待遇,统筹基金年度支付限额为25万元,大病保险年度起付标准为6000元、年度最高支付限额为50万元;城乡居民基本医疗保险医疗待遇年度支付限额合计75万元

(四)抗风险能力增强。建立城乡居民医保基金风险调剂异地结算、风险分担、联合管控管理内控等管理机制,同时基金实行专户储存、独立核算、专款专用,增加了全市城乡居民医保基金的抗风险能力。

(五)医保管理更加规范。建立了城乡居民医保基金社会监督机制。完善投诉举报奖励制度,发动全社会共同参与打击欺诈骗保行为。发挥第三方监管作用,支持第三方审核机构通过驻点驻院、抽查病历、医疗巡查、智能审核、实时监控等多种形式参与监管,确保科学、规范、持续的医疗服务管理。

)实行动态化调整城乡居民医保待遇政策根据我市经济社会发展水平、医保基金运行情况等由市医保局适时进行调整,报市人民政府批准执行。



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