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关于《遵义市城乡居民大病保险实施办法(试行)》的政策解读

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2019年12月25日,遵义市医疗保障局印发《遵义市城乡居民大病保险实施办法(试行)》(遵市医保通〔2019〕120号,以下简称《办法》),执行时间为2020年1月1日,现就《办法》解读如下。

一、制定的背景和必要性

为建立健全多层次医疗保障体系,提高城乡居民患重病、大病保障水平,切实保障罹患重大疾病的参保人员医疗待遇,制定本《办法》。

二. 制定依据及过程

依据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57 号)、《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)、《省医保局 省财政厅关于全面实施城乡居民基本医疗保险市(州)级统筹的通知》(黔医保发〔2019〕36号)、《市人民政府关于印发遵义市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(遵府发〔2019〕15号)精神,结合我市实际制定。

三、主要内容

(一)适用范围。参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员。

(二)实施内容。《办法》共计6章20条,第一章总则。明确了城乡居民大病保险的基本原则、工作目标、工作职责等;第二章筹资机制。明确了缴费标准、缴费方式等;第三章保障内容。明确了待遇保障和最高支付限额、住院报销支付政策等;第四章经办管理与费用结算。明确了在享受大病保险待遇时参保人员、医疗机构和大病保险承办机构的结算方式;第五章监督管理。建立了参保人员、定点医疗机构、医保经办机构、承办机构及其工作人员的监督考核机制;第七章附则。明确了《办法》实施时间、待遇标准适时调整等事项。

(三)实施年度及相关文件废止。《办法》自 2020 年1月1日起施行,原城镇居民医保和新农合大病保险政策文件同时废止。

四、《办法》主要特点

(一)提高待遇水平。门诊重大疾病和住院医疗费用经过基本医疗保险报销后,应由个人自付的合规医疗费用(全自费、材料超标费用、床位超标费用除外)累计达到起付标准以上的,由大病保险资金按本办法规定的比例进行分段支付。大病保险年度起付标准为 6000 元,年度最高支付限额为50万元。

(二)“一站式”便民结算。持有效就医凭证(社会保障卡、身份证+密码、医保电子凭证等方式)就医,出院时实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。在非联网医疗机构发生的大病保险支付范围的医疗费用,由参保人员到参保地医保经办机构窗口办理报销手续,实现“一站式”结算。

(三)实行动态化调整。城乡居民大病保险待遇政策根据我市经济社会发展水平、医保基金运行情况等由市医保局适时进行调整。



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