医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。为加强医保基金使用常态化监管，保障医保基金安全运行，提高基金使用效率，规范医疗服务行为，减轻群众看病就医负担，树立医保基金合理使用法治意识，通过案例警示，督促各定点医药机构及个人严格遵守医保相关法律法规及规章，现将一批4起典型案例通报如下：

一、湄潭某医保定点零售药店违规使用医保基金案

2025年3月21日，国家医保局下发的第一阶段药品追溯码疑点数据线索，涉嫌存在药品重复销售情形。经调查核实，2025年1月14日，湄潭某医保定点零售药店将店员陈某某在湄潭县人民医院开具的3盒药品“阿托伐他汀钙片”（追溯码83630642976068385682、83630642976068532176、83630642976068682313）入库后，于当日销售给参保人刘某某，造成上述药品重复扫码销售情况属实。该定点零售药店违反了遵义市《医疗保障定点零售药店服务协议（2025版）》第五十七条第六款“为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药械，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利”之规定，责令该药店退回已支付的医保基金45元，处基金本金30％的违约金13.5元，并扣减2025年度绩效考核2分。

按照《医疗保障定点零售药店服务协议（2025版）》第五十八条第十四款之规定，对该医保定点零售药店给予中止医保服务协议3个月处理。

按照《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对该定点零售药店药师黄某某记3分处理。

二、参保人陈某某违规使用医保基金案

2024年12月29日，陈某某在湄潭县人民医院通过医保报销开具慢特药品“阿托伐他汀钙片”，后将其中3盒（追溯码分别为：83630642976068385682、83630642976068532176、83630642976068682313）入库到湄潭某医保定点零售药店，于2025年1月14日销售给参保人刘某某，造成上述药品重复扫码销售，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条“参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益”之规定。

按照《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条“违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚”之规定，对参保人陈某某责令改正并退回慢特病门诊报销的(3盒阿托伐他汀钙片)基金共计5.16元，并签订承诺书。

三、参保人娄某某违规使用医保基金案

2024年3月18日，娄某某使用已故丈夫徐某某的参保信息在湄潭某西医内科诊所就诊，共产生医疗费用157.48元，其中医保基金支付141.28元，造成参保人徐某某死亡后仍享受医保基金待遇的事实，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验”之规定。

按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条“使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的”和《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条“违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚”之规定，对娄某某责令改正、签订承诺书。

湄潭某西医内科诊所诊未严格按照《医疗保障定点医疗机构服务协议（2024版）》第十二条“参保人员就医时，乙方应执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员的有效身份凭证，做到人证相符，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”之规定，依据该《服务协议》第七十一条第四款“未有效核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名就医住院的”追回违规基金本金141.28元，并处违规本金30％的违约金42.38元。按照《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对涉事医师卓某某记2分处理。

四、参保人许某某违规使用医保基金案

2022年12月25日，许某某使用已故丈夫简某某的参保信息在湄潭县某医院门诊慢特病就诊，共产生医疗费用196.02元，其中医保基金支付161.48元，造成参保人简某某死亡后仍享受医保基金待遇的事实，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验”之规定。

按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条“使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的”和《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条“违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚”之规定，对许某某责令改正、签订承诺书。

湄潭县某医院未严格按照《医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》第十二条“参保人员就医时，乙方应执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员的有效身份凭证，做到人证相符，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”之规定，依据该《服务协议》第六十六条第三款“未有效核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名就医住院的”追回违规基金本金161.48元，并处违规本金30％的违约金48.44元。按照《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对涉事医师何某某记2分处理。