案例一
廖某某、郑某某隐瞒第三方责任,编造外伤事实骗取医保基金案
2024年6月,湄潭县医疗保障局接到群众举报参保人廖某某存在欺诈骗保问题。经调查核实,2023年12月8日廖某某在自己房子旁砍伐自家树木,邀请邻居郑某某等人帮忙,在砍伐过程中突发意外致郑某某受伤。在随后就医过程中,双方商议隐瞒第三方责任,并编造受伤事实,骗取医保基金。此次郑某某治疗共产生医疗费38564.44元,通过城乡居民基本医疗保险报销27553.23元,自费11011.21元的医疗费用由廖某某承担,郑某某于2024年6月已退回医保基金支出27553.23元。
该案件按程序移送县综合行政执法局调查,后又移送县公安局侦办。2025年11月,湄潭县检察院依法以诈骗罪对涉嫌骗取城乡居民基本医疗保险基金的廖某某、郑某某提起公诉。湄潭县法院采纳检察机关的指控意见,判处廖某某有期徒刑十个月,缓刑一年,并处罚金一千元;判处郑某某有期徒刑七个月,缓刑一年,并处罚金一千元。
案例二
湄潭县某公立医疗机构使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作,协助刘某冒名就医为死亡人员开具耗材
骗取医保基金案
遵义市医保交叉检查组在开展“遵义市2025年医疗保障基金暨规范医疗医药服务行为交叉检查”工作时,发现刘某(参保人田某某之女)利用田某某(已故)身份信息于2025年3月14日到湄潭县某公立医疗机构伤口造口门诊就医,工作人员谢某(护士)为其开具了造口耗材。经调查核实,并移送湄潭县卫生健康局、县综合行政执法局核查,该公立医疗机构协助他人冒名就医、购药导致医保基金损失属实。
湄潭县医保局根据《遵义市医疗保障定点医疗机构服务协议(2025版)》第七章第六十六条(七)“超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目或执业地址开展医疗服务并纳入医保基金支付的”的规定,已责令该机构将违规支付的5884.95元退回医保基金账户,并处基本统筹基金20%违约金983元。
湄潭县卫生健康局根据《医疗机构管理条例》“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作”的规定,对该公立医疗机构处2万元行政罚款。
湄潭县综合行政执法局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第一项“定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的”规定,对该机构处骗取金额2倍的罚款人民币11769.9元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定,对刘某处骗取金额2倍的罚款人民币11769.9元,并暂停其医疗费用联网结算3个月。
案例三
湄潭县某民营医疗机构无整形外科、医生无整形外科资质开展整形术一案
遵义市医保交叉检查组在开展“遵义市2025年医疗保障基金暨规范医疗医药服务行为交叉检查”工作时,发现湄潭县某民营医疗机构医师姚某某《医师执业证书》执业范围为妇产科专业,并无整形资质,却开展小阴唇整形术。且该院出示的《医疗机构执业许可证》上未登记整形外科,即无开展整形手术的资质,诊疗活动超出登记范围。
经湄潭县医保局核实并移送县卫生健康局,县卫健局根据《医疗机构管理条例》第二十六条“医疗机构必须按照核准登记或者备案的诊疗科目开展诊疗活动”的规定,对该医疗机构作出警告、没收违法所得1123.2元、处罚款人民币1万元的处罚;根据《中华人民共和国医师法》第十四条第一款“医师经注册后,可以在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业,从事相应的医疗卫生服务”的规定,对医师姚某某作出警告并处罚款人民币1万元的处罚。
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