案例一:参保人董某某冒名就医骗取医保基金案
2026年1月,湄潭县医疗保障局根据群众举报线索,查实复兴镇参保人董某某存在冒名就医骗取医保基金的违法违规行为。经查,2025年9月至12月期间,董某某多次冒用韩某某医保凭证,在湄潭县人民医院、湄潭家礼医院开展门诊、住院就医结算,累计发生医疗费用7201.47元,其中医保统筹基金支付4277.41元。该行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条第一款规定,属于参保人员冒名就医、骗取医疗保障基金行为。医保部门依法责令当事人退回违规使用的医保基金4277.41元,并将案件移送综合行政执法部门处理。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定,综合行政执法部门对董某某作出行政处罚:暂停其医疗费用联网结算6个月,并处骗取基金金额2倍罚款8554.82元。
案例二:湄潭县某民营医院违规收费骗取医保基金案
2025年11月,县纪委监委牵头,联合县公安局、县医保局、县卫健局、县税务局成立专项检查组,对辖区某民营医院开展联合检查。经查,该医院违规变更收费标准,将按部位收费的颈椎间盘、腰椎间盘“小针刀治疗”项目,违规按每“刀”进行超标准收费,违规涉及医保基金支付12517.27元。该行为违反《遵义市医疗保障定点医疗机构服务协议(2024版)》第七十条五款、第二十三款之规定。医保部门按照协议和相关规定对该院违规使用的医保基金12517.27元予以全额追回,并将案件移送县综合行政执法局处理。县综合行政执法局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项规定,对该医院作出造成医保基金损失金额1倍的罚款处罚,罚款金额12517.27元。同时医保部门根据《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》规定,对涉事医师邓某某作出记6分的处理。
案例三:湄潭县某定点零售药房药师不在岗违规销售处方药使用医保基金案
根据十三届县委第八轮巡察第一巡察组上下联动巡察反馈线索,2026年3月27日,湄潭县医疗保障局对辖区某定点零售药房开展专项核查。经查,该药房存在执业药师不在岗期间违规销售处方药问题,在执业药师休息时段,由在岗营业员通过“程医程心”系统开具、审核处方并完成发药。经统计,该药店执业药师不在岗期间违规销售处方药共计738条,违规使用医保基金支付13767.79元。该行为违反《遵义市医疗保障定点零售药店服务协议(2025版)》第五十七条相关规定,属于定点零售药店执业药师不在岗违规销售处方药、违规使用医保基金的行为。医保部门按照协议和相关规定对该药房违规使用的医保基金13767.79元予以全额追回,并按协议约定处以20%违约金2753.56元。同时,依据《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》相关规定,对该药店主要负责人予以医保支付资格记分2分处理,并将该案线索依法移送县市场监督管理局进一步处置。
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