案例一:参保人卢某某有第三人责任骗取医保基金案
2026年7月,湄潭县医疗保障局和湄潭县公安局在日常监管和大数据比对中发现,湄潭家礼医院2025年2月至3月外伤住院病人卢某某数据异常。经研判核查,卢某某外伤存在有第三人责任使用医保基金结算,住院总费用20503.07元,其中基金支付12186.34元。该行为违反《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项之规定,应当由第三人负担的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围。医保部门依法责令当事人退回违规使用的医保基金12186.34元,并将案件线索移送公安部门处理。目前正在立案侦查中。
案例二:参保人张某冒名购药骗取医保基金案
2026年7月,湄潭县医疗保障局接到参保人郑某某投诉举报,反映其医保个人账户存在不明扣费情况。经核查发现,参保人张某在未征得郑某某同意的情况下,使用郑某某的医保凭证(身份证号+密码),于2025年6月至2026年7月先后七次在湄潭县某定点零售药店刷卡购药,涉及医保基金1464元。该行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条第一款之规定,属于参保人员冒名购药、骗取医疗保障基金行为。经宣传教育,张某主动退回违规使用的医保基金1464元。医保部门对涉事零售药店按照《遵义市医疗保障定点零售药店服务协议》处20%违约金,并将案件线索移送综合行政执法部门处理。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条和第四十条之规定,综合行政执法部门作出行政处罚决定:暂停参保人张某医疗费用联网结算3个月,并处骗取基金金额2倍罚款2928元;处涉事零售药店骗取基金金额2倍罚款2928元。
案例三:湄潭县某定点零售药店将日用品串换为药品销售骗取医保基金案
2026年8月,湄潭县医疗保障局接匿名举报,辖区某定点零售药店存在将日用品串换为药品刷卡销售行为。经现场核查属实,涉及医保基金534元。依据《遵义市医疗保障定点零售药店服务协议(2026版)》第六十一条第四款“将非医保药品或其他商品串换成医保药品,造成医保基金损失或骗取医保基金的”规定,医保部门拒付涉及的医保基金534元,处30%违约金160.2元,解除医保服务协议。同时,依据《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》相关规定,对该药店药师姜某某予以医保支付资格记分11分处理。该案件线索已移送综合行政执法部门进一步处理。
案例四:湄潭县某定点医疗机构违规收费案
2026年5月,遵义市交叉检查组对我县定点医疗机构开展现场检查,发现某定点医院存在串换项目收费、重复收费、超范围执业、违反诊疗规范过度诊疗等违规问题,涉及医保基金406779.64元。该行为违反《遵义市定点医疗机构医疗保障服务协议》相关规定,医保部门对该院违规使用的医保基金406779.64元予以全额追回,处违约金78513.7元、扣减2026年度绩效考评2分,并将案件线索移送综合行政执法部门处理。综合行政执法部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项规定,对该医院作出造成医保基金损失金额1倍罚款的行政处罚,罚款金额406779.64元。同时,医保部门根据《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》规定,对该院涉事13名责任人员作出医保支付资格记4分的处理。
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