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湄潭县医疗保障局

关于城乡居民基本医疗保险市级统筹过渡

期间相关问题处理的公告



根据《市医疗保障局关于城乡居民基本医疗保险市级统筹过渡期间相关问题的通知》(遵市医保通〔2019〕3号、4号)等文件精神,现就城乡居民基本医保市级统筹过渡期间相关问题及处理办法公告如下:
一、参保信息补充、完善及修改
我市医保信息系统(以下简称“新系统”)上线运行后,原农村合作医疗系统中的问题数据(错号、无号、不符合规则等)没有并入新系统,需对相关信息进行补充、完善和修改,具体方法如下:
(一)住院病人。由各医院通过直通软件(银海公司负责开发的医院、药店、村卫生室使用的结算管理软件)中的“快速参保登记”模块进行录入登记。
(二)其他参保人员。非住院参保人员,可以在县、镇(街道)医保经办服务窗口,或者医院、药店、村卫生室完成参保登记,登记成功后个人通过“遵义医保”微信公众号缴费成功后即时享受待遇。2020年3月1日之后办理参保登记、缴费的,设置60日等待期,等待期结束后才可以享受医保待遇。
二、特殊参保人员缴费
特殊参保人员身份需及时、准确地予以登记,有多重特殊身份的,需逐一登记,按“就高不就低”原则享受缴费资助和待遇报销。登记完成后,特殊参保人员可在税务平台或通过“遵义医保”微信公众号进行缴费,缴费时只需缴纳个人缴费部分(即250元减去政府资助金额),缴费成功后即时开通医保待遇。享受全额资助的特殊人员(即个人零缴费人员),由市医保局负责根据当前的身份登记结果统一、批量开通医保待遇。
三、退费情形及处理方式
对于重复参保缴费或未到待遇期死亡的参保人员,医保局负责退还个人缴费。
(一)在集中参保缴费期已缴纳次年度城乡居民医保费用且尚未进入待遇期的参保人死亡、关系转移或参加城镇职工医保的,经县级医保部门初审、税务部门确认缴费记录后,医保经办机构办理退费。办理退费人员需向医保经办机构提供有效的银行账户信息。
(二)在遵义市重复参保(职工+农合,居民+农合)缴费的,由本人或代理人提出退费申请,并提供重复缴费依据,由县级医保经办机构审核后,退还城乡医保个人重复缴费部分。
(三)跨统筹区(地、州)重复参保缴费的,做好参保人员基本信息(姓名、身份证、人员编码或新农合号)登记核对工作,待省医保局明确退费方式后进行退费处理。
四、无户籍或证件人员的参保缴费
无户籍资料、无身份证件的人员(流浪人员、精神病人等,新生儿除外)可在新系统中通过“无证照人员参保登记”模块办理参保登记(系统按照办理登记的属地自动产生编号),打印参保登记凭证(备查备用),完成个人缴费,按政策规定享受医保待遇。该模块将于1月13日在新系统上线运行。
五、跨年住院的新生儿参保缴费及医疗待遇
2019年10月3日(含)后出生的新生儿,尚未办理个人参保缴费且跨年住院的,需首先取得户籍后办理参保登记,不受集中参保缴费期限制,只需按2020年度城乡居民医保个人缴费标准缴纳费用,并从出生之日起享受城乡居民基本医疗待遇。
六、原门诊特殊疾病待遇处理方式
(一)原城镇居民、原新农合办理的普通慢特病登记,属于《遵义市城乡居民疾病医疗保险门诊统筹管理暂行办法》(遵市医保通〔2019〕121号)规定的25个普通慢性病病种的,市医保局根据各地上报的登记信息自动平移到新系统,继续享受刷卡报销或者手工报销待遇。不属于新政策中规定的25个病种范围的,不能刷卡报销,参保人员就医后凭相关资料到参保属地医保经办机构申办手工审核报销,可继续享受原病种医疗待遇。人工审核报销功能模块预计1月13日在新系统上线运行。
(二)原登记的病种有误或遗漏的,参照《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(黔医保发〔2019〕54号)、《遵义市城乡居民疾病医疗保险门诊统筹管理暂行办法》(遵市医保通〔2019〕121号)规定,重新分类补录登记。
(三)增加慢特病办理渠道。统筹区内,由公立医疗机构直接审核办理,系统办理通道预计2020年2月1日前上线。统筹区外,由各镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)审核,各镇(街道)医保经办机构办理。
办理渠道目前主要是县医保局及授权的乡镇人社中心,下一步将增加医院办理渠道,其中县级及以上公立医院可办理所有慢性特殊病的登记,乡镇卫生院、社区卫生服务中心可办理“两病(糖尿病、高血压)”登记。医院办理的功能模块预计于2020年2月1日前上线,将适时公布。
七、人用狂犬病疫苗
根据《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品 目录(2019年版)》规定,人用狂犬病疫苗(Veto细胞、地 鼠肾细胞、鸡胚细胞、人二倍体细胞)在医疗保险中属于全 自费项目,医保基金不予支付。
八、意外伤害
(一)意外伤害的界定及医保基金支付范围。意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。城乡居民医保参保人员发生意外伤害的医疗费用纳入医保基金支付,但下列情形医保基金不予支付:
1.属工伤保险范围的意外伤害住院发生的医疗费用;
2.因自杀、自残发生的医疗费用(精神病患者除外);
3.因斗殴、吸毒等违法犯罪行为发生的医疗费用;
4.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的医疗费用。
(二)办理程序。参保人员因意外伤害办理住院手续后,应当向管床医师如实陈述受伤事实,填写并签署《遵义市城乡居民基本医疗保险意外伤害住院病人申明》(存档备查)。管床医师应当如实记录该病人受伤时间、地点、经过、受伤部位,并于3个工作日内将有关资料(入院病历、申明)送医疗机构医保管理部门(医保办)核实、初审。初审结束前,医疗机构应先按自费病人住院操作,待初审认定符合医疗保险基金支付范围后,及时将自费病人住院信息改登为医保病人住院信息,并准确上传住院信息明细数据。县域内定点医疗机构对不能确定的意外伤害住院,可上报参保人员所属医保经办机构进行复审。在统筹区外医疗机构就医的意外伤害人员,需自行垫付就医费用后,凭就医医疗机构加盖鲜章的入院记录、首次病程记录、出院记录、发票原件、费用汇总清单原件、身份证和本人银行卡复印件相关材料并填写签署《遵义市城乡居民基本医疗保险意外伤害住院病人申明》,到参保所属地医保经办机构申办手工审核报销。
九、其他医保业务工作相关问题
(一)异地就医备案。参保人员办理异地就医备案登记,除重庆、上海、泸州可采取《遵义医保》手机APP自行操作外,需备案到其他地区的由各镇(街道)医保经办机构办理备案登记。
(二)慢特病证办理。从通知下发之日起下沉乡镇、街道医保经办机构负责办理慢特病证,并在系统中登记慢特病信息。
(三)慢特病费用报销。患者在定点医疗机构产生的慢特病门诊医疗费用,在新系统中有慢病登记信息的,直接可以按相应比例报销;无慢特病登记信息的患者,在新系统完善之前,患者需全自费后将发票、检查结果、处方、身份证、银行账号等资料交属地镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)对患者提供的病历资料进行审核,再由各镇(街道)医保经办部门办理特殊门诊登记和报销。
(四)一站式结算。原新农合医疗救助实行一站式结算,由于目前新医保系统此功能还未启用,因此原新农合医疗救助所产生费用由各镇(街)医保经办机构负责办理。
(五)新农合异地报销。原新农合参保人员,在2019年12月31日前异地就医所产生的门诊、住院费用,按原渠道、原方式报销。
(六)医保就医结算。参保人员医保就医结算,由各镇(街)医保经办机构,使用参保人员“身份证号码+密码(原始密码为:888888;需将原始密码修改为另6位数密码后方能使用)”方式进行结算。

                                                                                      湄潭县医疗保障局
                                                                                            



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